肝細胞がん

肝臓がんは、肝臓にできるがんの総称で、「肝がん」といわれることもあります。このうち、肝臓の主な細胞である肝細胞ががん化したものを肝細胞がんと呼びます。同じ肝臓にできたがんでも、肝臓の中を通る胆管ががん化したものは「肝内胆管がん（胆管細胞がん）」と呼ばれ、治療法が異なることから区別されています。

なお、日本で発生する肝臓がんの90％以上は肝細胞がんであるため、一般的には「肝臓がん」とは「肝細胞がん」のことを意味します。
肝細胞がんの発生には、B型肝炎ウイルスやC型肝炎ウイルスの感染、アルコール性肝障害、非アルコール性脂肪肝炎などによる、肝臓の慢性的な炎症や肝硬変が影響しているとされています。

肝細胞がんは、多くの場合、肝臓内で再発します。また、肺やリンパ節、副腎、脳、骨などに転移することがあります。

転移性肝がんについて

肝臓以外の臓器にできたがんが、肝臓に転移したものを転移性肝がんといいます。転移性肝がんは肝細胞がんとは区別し、原発巣（最初にがんができた臓器）に準じた治療を行います。転移性肝がんは、肝転移といわれることもあります。

症状

肝細胞がんの人は、B型肝炎やC型肝炎、アルコール性肝障害、非アルコール性脂肪肝炎、肝硬変などの慢性肝疾患を伴っていることが多くあります。慢性肝疾患により肝機能が低下すると、黄疸（皮膚や目が黄色くなる）、むくみ、かゆみ、だるさや倦怠感などの症状があらわれることがあります。また、肝細胞がんが進行した場合は、腹部にしこりや圧迫感、痛みがあらわれることがあります。

肝臓は「沈黙の臓器」と呼ばれ、炎症やがんがあっても初期には自覚症状がほとんどないため、医療機関での定期的な検診や、ほかの病気の検査のときなどに、異常を指摘されることも少なくありません。肝細胞がんの発生には、ウイルスなどによる肝臓の慢性的な炎症や肝硬変が影響しているとされています。そのため、健康診断などで肝機能の異常や肝炎ウイルスの感染などを指摘されたときには、まずは内科や消化器内科、または身近な医療機関を受診するようにしましょう。

検査

B型肝炎ウイルスやC型肝炎ウイルスによる慢性肝炎や肝硬変がある人、ウイルス感染を伴わない肝硬変と診断された人は、3～6カ月ごとの定期的な超音波（エコー）検査や腫瘍マーカー検査を受けることが勧められています。

肝細胞がんが疑われたときや定期的に受ける超音波（エコー）検査でしこりが見つかった場合、腫瘍マーカーの値が上昇した場合などには、CT検査かMRI検査による画像検査を受けます。なお、CT検査やMRI検査などの画像検査で悪性か良性かの区別が難しい場合には、病変の一部を採って詳しく調べる生検が行われることがあります。

治療方針を検討する際には、血液検査で肝機能を調べます。また、肝硬変によって食道静脈瘤や胃静脈瘤ができていないかどうかや、静脈瘤からの出血の危険性を調べるために、内視鏡検査を受けることもあります。

１）超音波検査

体の表面にあてた器具から超音波を出し、臓器で反射した超音波の様子を画像化して観察する検査です。がんの大きさや個数、がんと血管の位置、がんの広がり、肝臓の形や状態、腹水の有無を調べます。ただし、がんの場所によっては、検査が難しいことや、皮下脂肪が厚い場合は、十分な検査ができないことがあります。
その人の体の状態や、がんがある部位によっては、血管から造影剤を注入して検査することもあります。

２）腫瘍マーカー検査

腫瘍マーカー検査は、がんの診断の補助や、診断後の経過や治療の効果をみることを目的に行います。腫瘍マーカーとは、がんの種類によって特徴的に作られるタンパク質などの物質です。がん細胞やがん細胞に反応した細胞によって作られます。

肝細胞がんでは、血液中のAFP（アルファ・フェトプロテイン）やPIVKA-Ⅱ（ピブカ・ツー）、AFP-L3分画（AFPレクチン分画）を測定します。腫瘍が小さい場合は、2種類以上の腫瘍マーカーを測定することが推奨されています。 がんの有無やがんがある場所は、腫瘍マーカーの値だけでは確定できないため、画像検査など、その他の検査の結果も併せて、医師が総合的に判断します。例えば、肝炎や肝硬変、肝細胞がん以外のがんがある場合にも値が高くなることがあるため、同時に画像診断も行われます。

３）CT,MRI検査

がんの性質や分布、転移や周囲の臓器への広がりを調べるために、造影剤を使ったCT検査やMRI検査を受けます。CT検査は、X線を使った検査で、体の断面を画像にすることができます。MRI検査は、強力な磁力と電波を使い、磁場を発生させて行われる検査で、体の内部の断面をさまざまな方向から画像にすることができます。MRI検査はX線を使わないため、放射線被ばくがありません。

治療

治療は、肝予備能（肝機能がどのくらい保たれているか）や、肝臓以外の臓器に転移があるか、脈管（門脈、静脈、胆管）への広がり、がんの個数、がんの大きさなどのがんの状態に基づいて検討します。

１．治療の選択

１）肝予備能の確認

肝予備能は、肝障害度やChild-Pugh（チャイルド・ピュー）分類で確認します。肝障害度は、肝機能の状態によって、A、B、Cの3段階に分かれます（表１）。また、肝硬変の程度を把握するために、Child-Pugh分類を用いることもあります（表２）。どちらの分類方法でも、AからCへと進むにつれて、肝障害の程度は強まります。

表1　肝障害度
それぞれの項目別にA、B、Cのどの段階に当てはまるかを確認します。
・Cに当てはまる項目が2つ以上ある場合は肝障害度Cになります。
・Cに当てはまる項目が1つ以下で、Bに当てはまるこうもくが２つ以上ある場合は肝障害度Bになります。
・それ以外の場合は肝障害度Aになります。

項目（下）　/　肝障害度（右）	A	B	C
腹水	腹水なし	腹水への治療効果あり	腹水への治療効果少ない
血清ビリルビン値※1（mg/dL）	2.0未満	2.0～3.0	3.0超
血清アルブミン値※1（g/dL）	3.5超	3.0～3.5	3.0未満
ICGR15※1（%）	15未満	15～40	40超
プロトロンビン活性値※1（%）	80超	50～80	50未満

表1 Child-Pugh分類の為のスコア

判定基準		1点	2点	3点
アルブミン（g/dL）		3.5超	2.8以上3.5以下	2.8未満
ビリルビン（mg/dL）		2.0未満	2.0以上3.0以上	3.0超
腹水		なし	軽度 コントロール可能	中等度以上 コントロール困難
肝性脳症（度）		なし	1～2	3～４
プロトロンビン時間	（秒、延長）（%）	4未満（70超）	4以上6以下（40以上70以下）	6超（40未満）

２）ステージ（病期）

がんの進行の程度は、「ステージ（病期）」として分類します。ステージは、ローマ数字を使って表記することが一般的で、Ⅰ期（ステージ1）・Ⅱ期（ステージ2）・Ⅲ期（ステージ3）・Ⅳ期（ステージ4）と進むにつれて、より進行したがんであることを示しています。なお、肝細胞がんではステージのことを進行度ということもあります。

肝細胞がんの場合は、がんの進行の程度と併せて肝予備能も考慮し、治療法を選択します。

肝細胞がんのステージは、がんの個数、がんの大きさ、がんが肝臓内にとどまっているか、肝臓以外の臓器に転移があるかによって決まります。ステージの分類は、日本の「臨床・病理 原発性肝癌取扱い規約（日本肝癌研究会編）」（表3）と、国際的に使われている「TNM悪性腫瘍の分類（UICC）」（表4）の2種類があり、医師はこれらを用いて説明をしています。分類法によって、同じステージでもがんの状態が異なることもあるため、注意が必要です。

３）肝予備能・肝細胞がんの状態と治療の選択

治療は、標準治療を基本として、本人の希望や生活環境、年齢を含めた体の状態などを総合的に検討し、担当医と話し合って決めていきます。なお、肝細胞がんになった人の多くは、がんと慢性肝疾患という2つの病気を抱えています。そのため、まず肝予備能をChild-Pugh分類を用いて評価し、治療法を選択します。図２は、肝細胞がんの標準治療を示したものです。担当医と治療方針について話し合うときの参考にしてください。 Child-Pugh分類がAまたはBで、がんが肝臓内にとどまっている場合の治療は、肝切除、ラジオ波焼灼療法（RFA）、肝動脈化学塞栓療法（TACE）が中心です。遠隔転移（肝臓以外の臓器にがんが転移すること）がある場合には、薬物療法を選択します。Child-Pugh分類Cの場合は、肝移植を選択することもあります。

２．手術（外科治療）

手術を行うかどうかは、Child-Pugh分類がAまたはBで肝障害度に基づく肝機能の評価がよい場合、切除後に肝臓の量をどれだけ残せるかによって判断します。また、肝硬変の程度がChild-Pugh分類Cでは肝移植が勧められています。

１）手術の種類
（1）肝切除
がんとその周囲の肝臓の組織を手術によって取り除く治療法です。多くの場合、がんが肝臓にとどまっており、3個以下の場合に行います。がんの大きさには特に制限はなく、10cmを超えるような巨大なものであっても、切除が可能な場合もあります。
また、がんが脈管（門脈、静脈、胆管）へ広がっている場合でも、肝切除を行うことがあります。ただし、腹水がある場合は、肝切除後に肝不全（肝臓が機能しなくなること）になる危険性が高いため、通常は肝切除以外の治療を行います。
切除の方法は、がんがある場所や肝機能に応じて、小さい範囲での切除から、広い範囲での切除までさまざまです。
がんがある場所やがんの数によっては、おなかに小さな穴をいくつかあけ、そこから手術器具などを挿入して行う腹腔鏡下手術が可能な場合があります。しかし腹腔鏡下手術は、特に肝臓の広い範囲を切除する場合において完全に確立した方法ではなく、安全性も十分とはいえません。そのため、開腹手術と内視鏡手術の経験を十分にもつチームがある施設で行われるべきとされています。
腹腔鏡下手術を希望する場合には、担当医と十分に相談しましょう。そのほかに、看護師などの医療スタッフや、全国の「がん診療連携拠点病院」などに設置されているがん相談支援センターに相談することもできます。

（2）肝移植
肝臓をすべて取り出して、ドナー（臓器提供者）からの肝臓を移植する治療法で、日本では、主に近親者から肝臓の一部を提供してもらう「生体肝移植」が行われています。なお近年は、脳死後のドナーから肝臓を提供してもらう「脳死肝移植」も行われています。
肝細胞がんに対する肝移植は、ミラノ基準、または5-5-500基準を満たす場合に行うことがあります。ミラノ基準とは、（a）脈管への広がり・肝臓以外への転移がない、（b）がんが1つなら5cm以下、（c）がんが複数なら3個以下で3cm以内という基準です。5-5-500基準とは、（a）遠隔転移や脈管への広がりがなく、かつがんが5cm以内、（b）がんの数が5個以内、（c）AFP500ng/mL以下という基準です。

２）手術の合併症
肝臓の切除面から胆汁が漏れる胆汁漏、出血、肝不全などが起こることがあります。胆汁漏は、通常、ドレーン（体液を外に流すためのチューブ）を付けたままにすることで症状が軽くなりますが、まれに再手術をすることもあります。出血は輸血と再手術による止血が必要です。肝不全は重大な合併症で、肝臓がまったく機能しない状態のことです。肝不全にならないよう、手術を考える時点で肝臓の機能に応じて十分な肝臓の量を残すようにしますが、ごくまれに起こることがあります。

３．穿刺局所療法

腹部の皮膚の上から針をがんに直接刺し、局所的に治療を行う方法で、手術に比べて体への負担が少ないことが特徴です。Child-Pugh分類のAまたはBのうち、がんの大きさが3cm以下、かつ、3個以下の場合に行われます。

肝細胞がんの穿刺局所療法として推奨されているのは、ラジオ波焼灼療法（RFA）です。ほかの穿刺局所療法としては、経皮的エタノール注入（PEI）、経皮的マイクロ波凝固療法（PMCT）があります。

１）ラジオ波焼灼療法（RFA）
腹部の皮膚の上から特殊な針をがんに直接刺し、通電して針の先端部分に高熱を発生させることで、局所的にがんを焼灼して（焼いて）死滅させる治療法です。治療の際は、針を刺す前に腹部の局所麻酔をします。また、がんを焼くときに生じる痛みを和らげるために鎮痛剤を使用したり、点滴で麻酔をしたりします。焼灼時間は10〜30分程度です。

２）ラジオ波焼灼療法（RFA）の合併症
発熱、腹痛、出血、腸管損傷、肝機能障害などの合併症が起こることがあります。また、針を刺した場所に痛みややけどが起こることもあります。治療後は、数時間程度の安静が必要です。

４．塞栓療法

X線を使って体の中を透かして見ながら、鼠径部（足の付け根）や肘、手首の動脈から肝動脈まで入れたカテーテルを、標的となるがんの近くまで進めて行う治療で、肝動脈化学塞栓療法（TACE）と肝動脈塞栓療法（TAE）があります。
Child-Pugh分類のAまたはBのうち、大きさが3cmを超えた1〜3個のがん、もしくは、大きさに関わらず4個以上のがんがあり、手術が難しくかつ穿刺局所療法の対象とならない場合に行われます。がんが広い範囲にある場合は、複数回に分けて行われます。
なお、肝動脈化学塞栓療法（TACE）と肝動脈塞栓療法（TAE）のほかにも、カテーテルを用いて行う治療法として、細胞障害性抗がん薬を注入する肝動注化学療法（TAI）があります。

１）肝動脈化学塞栓療法（TACE）／肝動脈塞栓療法（TAE）
肝動脈化学塞栓療法（TACE）は、鼠径部あるいは肘や手首の動脈からカテーテルを入れ、血管造影しながら先端を肝動脈まで挿入し、細胞障害性抗がん薬と肝細胞がんに取り込まれやすい造影剤を混ぜて注入した後、肝動脈を詰まらせる塞栓物質を注入する治療法です。肝動脈を詰まらせることで、がんへの血流を減らし、細胞障害性抗がん薬によりがん細胞の増殖を抑えます。
肝動脈塞栓療法（TAE）は、鼠径部あるいは肘や手首の動脈からカテーテルを入れ、血管造影しながら先端を肝動脈まで挿入し、塞栓物質のみを注入する治療法です。肝動脈を詰まらせることで、がんに栄養を運んでいる血管を人工的にふさぎ、血流を減らします（図３）。
なお、①肝動脈化学塞栓療法（TACE）を2回行っても治療の効果が不十分か、肝臓内に新たにがんができたとき、②脈管にがんが広がったときや遠隔転移が起こったとき、③腫瘍マーカーが持続的に上昇するときのいずれかの場合には、治療法の変更を勧められることもあります。

２）塞栓療法の副作用
治療後に、発熱、吐き気、腹痛、食欲不振、肝機能障害、胸痛などの副作用が起こることがあります。副作用の程度は、がんの大きさ、広がり、塞栓した範囲、肝機能によりさまざまです。予想される副作用について、あらかじめ担当医から十分な説明を聞いておきましょう。なお、治療後は、数時間から半日程度の安静が必要です。

５．薬物療法

肝細胞がんの全身薬物療法では、分子標的薬による治療（分子標的治療）や免疫チェックポイント阻害薬による治療が標準治療です。肝切除や肝移植、穿刺局所療法、肝動脈化学塞栓療法（TACE）などが行えない進行性の肝細胞がんで、体の状態を表す指標の1つであるパフォーマンスステータスと肝臓の機能がともに良好なChild-Pugh分類Aの場合には、全身薬物療法を行います。
肝細胞がんが４個以上の場合などには、鼠径部あるいは肘や手首の動脈からカテーテルを入れ、血管造影しながら先端を肝動脈まで挿入し、細胞障害性抗がん薬を注入する肝動注化学療法（TAI）が行われることがあります。治療後には、吐き気、食欲不振、肝機能障害などの副作用が起こることがあります。

１）全身薬物療法で用いる薬の種類
一次治療（がんの診断後に初めて行う薬物治療）では、免疫チェックポイント阻害薬と分子標的薬を用います。自己免疫性疾患などのために、免疫チェックポイント阻害薬が使えない場合には、分子標的薬を用います。
免疫チェックポイント阻害薬は、免疫ががん細胞を攻撃する力を保つ薬です。分子標的薬は、がん細胞に特徴的な分子を目印にしてがんを攻撃する薬で、がん以外への影響を抑えることができるのが特徴です。
一次治療の効果がみられない場合や、副作用のために治療を続けることが難しい場合には、別の種類の分子標的薬を二次治療として用いることがあります。

２）全身薬物療法の副作用
免疫チェックポイント阻害薬や分子標的薬は、薬ごとにさまざまな副作用があらわれます。自分が受ける薬物療法について、いつどんな副作用が起こりやすいか、どう対応したらよいか、特に気を付けるべき症状は何かなど、治療が始まる前に担当医に確認しておきましょう。
また、副作用を予防したり、症状を緩和したりする支持療法が進歩したため、通院で薬物療法を行うこともあります。通院での薬物療法は、仕事や家事、育児、介護など、今までの日常生活を続けながら治療を受けることができる一方、いつも医師や看護師などの医療者がそばにいるわけではないため、不安に感じることもあるかもしれません。通院時には疑問点や不安点などを医療者に相談しながら治療を進めるとよいでしょう。

６．免疫療法

免疫療法は、免疫の力を利用してがんを攻撃する治療法です。2023年6月現在、肝細胞がんの治療に効果があると証明されている方法は、免疫チェックポイント阻害薬を使用する治療法のみです。その他の免疫療法で、肝細胞がんに対して効果が証明されたものはありません。免疫チェックポイント阻害薬を使う治療法は、薬物療法の1つでもあります。

７．放射線治療

肝細胞がんの放射線治療は、まだ標準治療としては確立していません。しかし、手術や穿刺局所療法が難しい場合や、脈管内に広がったがんに対する治療として、X線による放射線治療が行われることがあります。
また、がんが大きく手術が不可能な場合は、重粒子線や陽子線による放射線治療（重粒子線治療、陽子線治療）が受けられる場合もありますが、治療ができる施設は限られていますので、希望する場合は担当医に相談しましょう。
なお、骨に転移したときの痛みの緩和を目的とした治療や、脳への転移に対する治療としては、行うことが勧められています。

（出典：国立がん研究センターがん情報サービス）